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DATOS DE QUIEN DILIGENCIA EL FORMATO (ACUDIENTE)
ACTIVIDAD EN OPERACIONES INTERNACIONALES
DECLARACIÓN DE ORIGEN DE FONDOS Y AUTORIZACIÓN CONSULTA A CENTRALES DE RIESGO E INFORMACIÓN

Declaro expresamente que:

  1. Los recursos que poseo provienen de las siguientes fuentes: (Detalle ocupación, oficio, actividad, negocio, etc.)
  2. Tanto mi actividad, profesión u oficio es lícita y la ejerzo dentro del marco legal y los recursos que poseo no provienen de actividades ilícitas de las contempladas en el Código Penal Colombiano.
  3. La información que he suministrado en la solicitud y en este documento es veraz y verificable y me obliga actualizar anualmente.
  4. De manera irrevocable autorizo a ANGIOGRAFIA DE OCCIDENTE SA, para solicitar, consultar, procesar, suministrar, divulgar a cualquier entidad que se encuentre debidamente autorizada para manejar o administrar bases de datos, incluidas las entidades gubernamentales, la información contenida en este formato.

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Representante Legal
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Relación de accionistas o asociados que tengan directa o indirectamente más del 5% del capital social, aporte o participación (adjuntar relación si los campos son insuficientes)
JUNTA DIRECTIVA (ADJUNTAR RELACIÓN SI LOS CAMPOS SON INSUFICIENTES)
INFORMACIÓN FINANCIERA


INFORMACIÓN BANCARIA
OPERACIONES INTERNACIONALES
Productos financieros en moneda extranjera
DECLARACIÓN DE ORIGEN Y PROCEDENCIA DE FONDO Y AUTORIZACION CONSULTA DE LISTAS RESTRICTIVAS

Declaro expresamente que:

  1. Tanto mi actividad, profesión u oficio es licita y la ejerzo dentro del marco legal y los recursos que poseo no provienen de actividades ilícitas de las contempladas en el Código Penal Colombiano.
  2. La información que he suministrado en la solicitud y en este documento es veraz y verificable y me comprometo a actualizarla anualmente, autorizo su verificación ante cualquier persona publica y privada sin limitación alguna, desde ahora o mientras subsista un relación comercial con Angiografía de Occidente S.A. o con quien represente sus derechos
  3. En caso de infracción de cualquiera de los numerales contenidas en este documento, eximiendo a Angiografía de Occidente S.A. de toda responsabilidad que se derive por información errónea, falsa o inexacta que hubiera en este documento , o de la violación del mismo.
  4. Autorizo a Angiografía de Occidente S.A., o a quien represente sus derechos para que consulte en listas restrictivas.
  5. Los recursos que poseo provienen de las siguientes fuentes (detallo ocupación, oficio, actividad o negocio):

    ORIGEN :

DECLARACIONES ADICIONALES
DOCUMENTOS ANEXOS
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No permitido
No permitido
DATOS DE QUIEN DILIGENCIA EL FORMATO
CONTACTO ANGIOGRAFIA
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