FORMATO ÚNICO DE CONOCIMIENTO TERCERO
UNIQUE FORMAT OF THIRD KNOWLEDGE

Este formato deberá estar diligenciado totalmente. Asegúrese de completar la totalidad de campos. Los campos marcados con * son requeridos obligatoriamente. (This form must be completely filled out. Make sure to complete all of the fields. The fields marked with * are mandatory.)

TIPO DE TERCERO (Type of third party)

TIPO DE SOLICITUD (Type of request)

TIPO DE PERSONA (Type of Person)

MODALIDAD DE PAGO (Payment Method)

Idioma (Language):

DATOS GENERALES / GENERAL DATA

INFORMACIÓN DE DIRECCIÓN / ADDRESS DATA

Nombre o Razón Social (Name):

Dirección (Adress):

País (Country):

CUÁL? (WICH?):

Ciudad de la sede principal (City):

CUÁL? (WICH?):

Correo para envío de factura electrónica (Mail to send electronic invoice):

Celular (Phone mobile):

Teléfono fijo (Phone):

Dirección para entrega de factura (Address for invoice delivery):

Ciudad (City):

CUÁL? (WICH?):

Dirección para entrega de pedido (Address for order delivery):

Ciudad (City):

CUÁL? (WICH?):

Otra dirección para entrega de pedido (Other address for order delivery):

Ciudad (City):

CUÁL? (WICH?):

Correo para trámites de firma electrónica. (Mail for electronic signature procedures):

Código Postal (Zip Code):

Estado/Departamento (State):

Términos de pago / Payment terms

Plazos de pago (PAYMENT TERMS):

Divisa (Currency):

Nombre de Divisa (Currency Name):

En caso de requerir que sus pedidos sean entregados en mas de dos direcciones diferentes, por favor adjuntar un anexo a este formulario, que indique dirección exacta y Ciudad.

In case you require that your orders be delivered to more than two different addresses, please attach an annex to this form, indicating the exact address and City.

INFORMACIÓN DE CONTACTO / CONTACT DATA

Nombre de contacto para área de cobranza (Contact name for collection area):

Teléfono (Phone):

Cargo(Position):

Correo electrónico (E mail):

Número celular (mobile):

Nombre de contacto para confirmacion de pagos (Contac name for payment confirmation):

Teléfono (Phone):

Cargo(Position):

Correo electrónico (E mail):

Número celular (mobile):

Nombre de contacto para área Comercial (Contac name for commercial area):

Teléfono (Phone):

Cargo(Position):

Correo electrónico (E mail):

Número celular (mobile):

Nombre de contacto para área de financiera (Contact Name - Accounts Receivable):

Teléfono (Phone):

Cargo(Position):

Correo electrónico (E mail):

Número celular (mobile):

INFORMACIÓN BANCARIA / BANK DATA

Nombre del Banco (Bank Name):

CUÁL? (WICH?):

Código del Banco (IBAN Code):

País (Country):

CUÁL? (WICH?):

Número de Cuenta (Account Number):

Tipo de Cuenta (cuenta ahorros- cuenta corriente) (Account key):

Nombre del Beneficiario (Beneficiary Name):

Código Swift (Swift Code):

Email (account receivable):

Posee cuentas en moneda extranjera? (Do you have accounts in foreign currency?):

Que transacciones realiza con dichas cuentas? (What transactions do you make with those accounts?):

País:

CUÁL? (WICH?):

Cupo de Crédito (Credit limit):

Autorizo a ANNAR DIAGNÓSTICA IMPORT S.A.S. a consignar en cuenta bancaria que está a mi nombre o a nombre de la compañía que represento (arriba descrita), los valores correspondientes al pago de mis facturas. En caso de endoso se realizará de conformidad con las políticas de ANNAR DIAGNÓSTICA, previa autorización de mi parte y envío de la información del beneficiario del endoso requerida para su creación en la base de datos maestros.

Hereby I authorize ANNAR DIAGNÓSTICA to deposit in the bank account, which is on my name or on the company's behalf I represent (as described above), the corresponding amounts to pay my invoices. In case of endorsement it will be done in accordance to ANNAR DIAGNÓSTICA policies, under my authorization and prior to the submission of the information required for its creation in the master database.

INFORMACIÓN TRIBUTARIA / TRIBUTARY INFORMATION

Tipo de Identificación (ID Type):

Cuál? (Wich?):

N° Identificación Sin dígito de verificación(Number Id without check digit):

Tipo de contribuyente:

Tipo de Sociedad (Forms of Enterprise Organization):

Cuál? (Wich?):

Origen de Capital (Origin of Capital):

Fecha de constitución (Constitution date):

Régimen:

Cuál? (Wich?):

INFORMACIÓN ACTIVIDAD ECONÓMICA / ECONOMIC ACTIVITY INFORMATION

Actividad Económica (Economic activity):

Cuál? (Wich?):

CIIU:

Descripción de la actividad económica Principal (elija la que indica en su certificado de existencia y representación legal) (Main economic activity description):

CIIU:

Descripción de la actividad económica Secundaria (Secundary economic activity description):

INFORMACIÓN DE REPRESENTACIÓN LEGAL / LEGAL REPRESENTATION INFORMATION

País (Country):

CUÁL? (WICH?):

Nombre del Representante Legal (Name legal representative):

Tipo de Identificación (ID Type):

Cuál? (Wich?):

Cargo: (Position):

Correo Electronico (E-Mail):

Número de Identificación (ID Number):

Fecha expedición del documento (Document Expedition):

Nacionalidad (Nationality):

Cuál? (Wich?):

Dirección (Address):

Ciudad (City):

CUÁL? (WICH?):

Responda las siguienes preguntas / Answer the following questions

Goza de reconocimiento público (Are you a recognized public person)?:

Especifique:

Administra recursos públicos (Do you manage public resources)?:

Especifique:

Ocupa o ha ocupado cargos públicos o ha sido funcionario público (Are you a state employee)?:

Especifique:

Tiene grado de poder público (Do you have a degree of public power)?:

Especifique:

Existe algún vínculo entre usted y una persona pública/ politicamente expuesta (Is there any relationship between you and any Politically / Publically Exposed Person)?:

Especifique:

Existe algún vínculo diferente al comercial (familiar o personal) con empleados de ANNAR (Is there any link other than commercial (family or personal) with ANNAR employees) ?:

Especifique la persona con la cual tiene vínculos (Please specify the person with whom you have ties):

Nombre: (Name):

Cargo: (Position):

INFORMACIÓN DE SOCIOS O Beneficiarios finales / SHAREHOLDERS INFORMATION

Registre la información de los beneficiarios finales (persona natural) que tengan directa o indirectamente más del 5% de participación en el capital social. Si en la composición accionaria/socios existiera alguna empresa, por favor adjuntar los beneficiarios finales de la misma. Si el espacio no es suficiente por favor adjuntar la relación.

Please declare the information of the shareholders or partners whose have directly or indirectly more than 5% stake in the share capital. If there is any company in the shareholding composition, please attach the shareholding composition thereof. If the space is not enough please attach the relationship.

¿Su compañía cuenta con beneficiarios finales/Socios (Does your company have shareholders)?:

Nombre (Name)	Tipo ID	No. De documento	Participación	Nacionalidad

INFORMACIÓN FINANCIERA / FINANCIAL INFORMATION

Fecha de corte (Cutoff date):

Divisa (Currency):

Cuál? (Wich?):

Activos/ Assets:

Ingresos mensuales/ Monthly income:

Pasivos/ Liabilities:

Egresos mensuales/ Monthly expenses:

Patrimonio/ Equity:

Otros ingresos/ Other income:

Concepto de otros ingresos / Concept of other:

REFERENCIAS COMERCIALES / COMMERCIAL REFERENCES

Aplica para Clientes nacionales/extranjeros modalidad crédito. (Applies to national/foreign clients, credit modality)

SEGURIDAD DE LA CADENA DE SUMINISTRO / SUPLLY CHAIN SECURITY

¿Tiene certificación OEA/AEO/CTPAT u otro programa de seguridad administrado por una aduana extranjera? En caso contrario, proporcione la declaración firmada de su compromiso de cumplir con los requisitos mínimos para mitigar los riesgos en la cadena de suministro. (adjunto) /¿Do you have AEO/OEA/CTPAT certification or another security program administered by a foreign customs? If no, please provide the signed statement of your commitment to comply with the minimum requirements to mitigate risks in the supply chain. (attached)

Implementa medidas de seguridad para verificar, cerrar y sellar correctamente los contenedores y demás unidades de carga, para protegerlos contra la introducción de personal y/o materiales no autorizados y evitar la alteración de su integridad física/ Implements security measures to verify, close and seal containers and other cargo units correctly, to protect them against the introduction of unauthorized personnel and/or materials and to avoid altering their physical integrity

Implementa la inspección de contenedores y demás unidades de carga antes del llenado, incluida la fiabilidad de los mecanismos de cierre de puertas que incluya la revisión de los siete puntos: pared delantera, lado izquierdo, lado derecho, piso, techo interior / exterior, puertas interiores y exteriores, exterior y sección inferior // Implements the inspection of containers and other cargo units before filling, including the reliability of the door closure mechanisms including the review of the seven points: front wall, left side, right side, floor, interior/exterior roof, interior and exterior doors, exterior and lower section.

Instala sellos de alta seguridad que cumplan o excedan los estándares contenidos en la norma vigente ISO 17712, en los contenedores cargados y demás unidades de carga precintables / Installs high security seals that meet or exceed the standards contained in the current ISO 17712 standard on loaded containers and other sealable cargo units

¿Tiene un plan de contingencia para su empresa? / Do you have a contingency plan for your company?

DECLARACIONES Y AUTORIZACIONES/ DECLARATIONS AND AUTHORIZATIONS

Yo obrando en nombre propio y/o la sociedad a la que represento, declaro está sujeta a alguna normatividad que la obligue a implementar algún control para la prevención o gestión de riesgos de LA/FT, Fraude, Corrupción y/o Soborno?, Cual(es)? Acting on my behalf and/or the society I represent, this one is under inspection to some regulations that require it to implement some control for the prevention or management of risks of LA / FT/FDAM, Fraud, Corruption and / or Bribery ?, Which ( it is)?:

AUTORIZACIÓN PARA EL TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES / AUTHORIZATION FOR THE PROCESSING OF PERSONAL DATA:

AUTORIZACIÓN PARA CONSULTA Y REPORTE DE INFORMACIÓN / AUTHORIZATION FOR CONSULTING AND REPORTING OF INFORMATION: