Formulario de Afiliación Electrónica

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Fecha de diligenciamiento

Información Básica del Solicitante Empresa

Sector

NIT

Digito de verificación

Número de empleados

Código CIIU

Razón Social

Nombre Comercial

Correo Electrónico de la Empresa

Correo Electrónico de Factura Electrónica

Dirección Principal

Ciudad

Teléfono

Celular

Información Representante Legal

Primer Nombre

Segundo Nombre

Primer Apellido

Segundo Apellido

Tipo de Documento

Nro de Documento

Ciudad de Expedición

Fecha de Expedición

Teléfono

Celular

Documentos y Soportes

RUT

Cámara de Comercio

Copia documento de Representante Legal

Forma de Pago

Periodicidad de pago

Ventas Anuales

Cuota

Declaración de Origen de bienes y/o fondos

En cumplimiento de las normas legales, declaro que los fondos y bienes que poseo provienen de:

Declaro que yo y la entidad que represento no se encuentran en las listas de la OFAC

Si Certifico

Autorizaciones

Manifiesto que he leído y acepto los siguiente: ( consulte aquí )

AUTORIZACIÓN PARA EL TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES

AUTORIZACIÓN PARA CONSULTA Y REPORTE A CENTRALES DE RIESGOS E INFORMACIÓN

CONFIDENCIALIDAD DE LOS DATOS

Firma Electrónica

Al dar click en Firmar Electrónicamente enviaremos el formulario al Correo Electrónico del Representante Legal. No hay necesidad de imprimir, sólo seguir las instrucciones de firma que llegaran al Correo Electrónico.