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INFORMACIÓN BÁSICA

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Email Facturación Electrónica:

Actividad económica:

Empleado

Pensionado

Independiente

Ingresos Mensuales:

Egresos Mensuales:

Activos:

Pasivos:

Patrimonio:

¿Es usted una Persona Expuesta Políticamente?

¿Desempeña funciones públicas en otro país?

Existe algún vínculo entre usted y una persona considerada como expuesta políticamente?

¿Es usted responsable de IVA?

DECLARACIÓN ORIGEN DE FONDOS

CERTIFICO QUE:

1. Tanto mi actividad, profesión u oficio es lícito y la ejerzo dentro del marco legal, los recursos que poseo no provienen de actividades ilícitas de las contempladas en el Código Penal Colombiano. 2. La información que he suministrado en la solicitud y en este documento es veraz y verificable, me comprometo a mantenerla actualizada conforme sea requerida por la entidad. 3. Los recursos que se deriven del desarrollo de este contrato no se destinarán a la financiación del terrorismo, grupos o actividades terroristas. 4. Los recursos que poseo provienen de las siguientes fuentes: Detalle ocupación, oficio, actividad o negocio.

Detalle el origen de fondos:

ANEXO 1. CONOCIMIENTO MEJORADO DE PERSONAS EXPUESTAS POLÍTICAMENTE

En cumplimiento del Decreto 830 de 2021, se relacionan los siguientes campos en caso de ser considerado como persona políticamente expuesta o vínculado

Vinculo/Relación	Nombre	Tipo de Identificación	No. De Identificación

* Vinculo/Relación

Segundo grado de consanguinidad (padres, abuelos, hermanos, hijos, nietos)
Segundo de afinidad (Yernos, nueras, suegros, cuñados, abuelos del conyugue o compañero/a permanente del PEP)
Primero civil (hijos adoptivos o padres adoptantes)
Sociedad conyugal de hecho o derecho

AUTORIZACIONES

Autorizo de manera previa, expresa e informada a Seguros Mundial para tratar mis datos personales y acepto la Política de Tratamiento de Datos.

Autorizo recibir comunicaciones comerciales y publicitarias personalizadas de LA COMPAÑÍA a través de sus canales autorizados:

Con la firma del presente documento autorizo a LA COMPAÑÍA a realizar gestión de cobranza en caso de que así se requiera, por los siguientes canales: llamada telefónica, correo electrónico, SMS o WhatsApp. En caso de que desee excluir el contacto por alguno de los canales anteriormente mencionados haga clic aquí.

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