Formato de Afiliación

Felicitaciones, estas a punto de empezar a disfrutar los beneficios del Fondo de Empleados del Grupo Empresarial PepsiCo

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INFORMACIÓN GENERAL

Empresa Contratante

Cuota Mensual:

INFORMACIÓN PERSONAL

Primer Apellido:

Segundo Apellido:

Nombres:

Fecha de Nacimiento:

Lugar de Nacimiento:

Tipo de Identificación

Número de Identificación:

Lugar de Expedición:

Fecha Expedición:

Nacionalidad:

Cabeza de Familia:

Nivel Académico:

Estado Civil:

Tipo de Vivienda:

Personas a Cargo:

Dirección de Residencia:

Ciudad:

Estrato:

Barrio:

Número de Celular:

Email:

Peso (Kg):

Estatura (Mts):

Sexo:

Practica alguno de los siguientes deportes?:

Cuales?:

Alpinismo/montañismo
Alpinismo/boxeo/lucha
Aviación/paracaidismo/parapente
Buceo
Caza/tiro/tauromaquia
Equitación
Competencia de velocidad
Otro

Adjuntar documento (opcional):

Seleccione el documento...

No permitido

Información Laboral

Empresa:

Cargo:

Dependencia:

Tipo Contrato:

Salario Basico:

Fecha Ingreso:

Departamento:

Ciudad:

Sucursal:

Ocupación:

INFORMACIÓN FINANCIERA

Activos

Inmuebles:

Vehículos:

Otros Activos (inversiones, muebles, enseres, semoviente, etc):

Total Activos:

Pasivos

Obligaciones Financieras:

Tarjetas de Credito:

Otras Obligaciones:

Total Pasivos:

INGRESO MENSUAL

Ingreso Principal:

Otros Ingresos (arrendamientos, dividendos, etc):

Ingreso Total:

EGRESO MENSUAL

Arrendamiento o Cuota de vivienda:

Gastos de Sostenimiento:

Pago Deudas:

Total Egresos:

DESCRIPCIÓN DE ACTIVIDAD PRINCIPAL

Ocupación (código CIIU)

Es declarante de renta:

Tipo de Actividad:

CUENTA EN EL EXTERIOR

Posee cuenta en el exterior?:

DECLARACIÓN DE PERSONA EXPUESTA PUBLICAMENTE (HA DESEMPEÑADO EN LOS ULTIMOS 24 MESES CARGOS O ACTIVIDADES EN LOS CUALES):

Maneja recursos públicos?:

Ejerce algún grado de poder público?:

Tiene reconocimiento publico?:

Si alguna de las anteriores preguntas es afirmativa, por favor especifique:

REFERENCIAS PERSONALES Y FAMILIARES:

Apellidos	Nombres	Parentesco	Número de Celular	Ciudad

RELACIÓN BENEFICIARIOS DEL SEGURO DE VIDA

Nombres y Apellidos	Tipo de Documento	Numero de Documento	% Participación	Beneficiario/Parentesco

DECLARACIÓN DEL ESTADO DE SALUD

Diligencie el siguiente campo si existe antecedentes de consumo de alcohol o tabaco:

Alcohol

Menos de 5 tragos por semana
De 6 a 20 tragos por semana
Más de 20 tragos por semana

Tabaco

Menos de 20 cigarrillos por día
De 21 a 30 cigarrillos por día
De 31 a 40 cigarrillos por día
A partir de 41 cigarrillos por día

¿Tiene programada alguna intervención quirúrgica o se encuentra en la actualidad bajo estudio médico para el diagnóstico de alguna enfermedad?:

Tiene o ha tenido enfermedades diferentes al numeral 1, por las cuales ha recibido o esté recibiendo tratamiento o control médico (incluye cirugía, hospitalizaciones o medicamentos):

Presenta alguna pérdida funcional o anatómica ?:

En caso afirmativo ¿Cuál?:

Actualmente me encuentro en buen estado de salud y no presento disminución de capacidad para realizar mi trabajo o actividades cotidianas?:

En caso de haber padecido alguna enfermedad de las mencionadas anteriormente explique:

Enfermedad	Año Diagnóstico	Tratamiento

TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES

La Compañía, en su condición de responsable del tratamiento, con fundamento en la Ley 1581 de 2012 y sus decretos reglamentarios y complementarios, manifiesta que con ocasión al diligenciamiento del presente formulario recolectará, almacenará, usará, dispondrá o eventualmente podrá llegarse a transmitir o transferir a nivel nacional o internacional información personal de su titularidad y la de terceras personas que sean asegurados o beneficiarios del seguro. La información personal objeto de tratamiento es de tipo general de identificación, ubicación y socioeconómica. También será objeto de tratamiento la información de naturaleza sensible relacionada con el estado de salud y datos de identidad sexual. La información descrita será utilizada para las siguientes finalidades:

Realizar la evaluación de la solicitud de seguro y el análisis del estado del riesgo; dar cumplimiento a las obligaciones contraídas por la Compañía con el titular de información con relación al contrato de seguro que celebren y a las obligaciones legales que se deriven o sean accesorias a éste y para la prevención y detección del fraude. Con ocasión a lo anterior, la Compañía podrá compartir la información que considere pertinente y necesaria con otras empresas del Grupo Allianz, intermediarios, reaseguradores, coaseguradores, operadores y prestadores de servicio con quienes tenga una relación contractual para la ejecución de las actividades descritas:

Envíos Comerciales: Contactar al titular a través de mensajes de texto, correo electrónico, SMS, teléfono, entre otros, para el envío de noticias sobre ofertas de productos o servicios de la Compañía o terceros vinculados, campañas de fidelización o mejora de servicio, así como para realizar encuestas y estudios de mercado, por lo que la Compañía podrán suministrar la información a otras empresas del Grupo Allianz, intermediarios, reaseguradores, coaseguradores, operadores y prestadores de servicio y cualquier tercero con el cual tengan un vínculo contractual para el desarrollo de las actividades anteriormente mencionadas:

Perfilamiento: Realizar el perfilamiento del titular a partir de sus datos personales para analizar o predecir aspectos relacionados con la salud, preferencias personales, intereses, comportamiento, entre otros:

Firma Electrónica

Autorizo que el presente documento sea suscrito mediante firma electrónica / digital a través de la aplicación Signio, que provee un proceso de firma electrónica / digital que garantiza el cumplimiento de los requisitos previstos en la legislación vigente (Ley 527 de 1999, y demás normas que la reglamentan): autenticidad (identidad de los firmantes), integridad (no alteración del documento luego de su firma) y no repudio (la debida trazabilidad).