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INGRESO MENSUAL

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EGRESO MENSUAL

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DESCRIPCIÓN DE ACTIVIDAD PRINCIPAL

CUENTA EN EL EXTERIOR

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DECLARACIÓN DE PERSONA EXPUESTA PUBLICAMENTE (HA DESEMPEÑADO EN LOS ULTIMOS 24 MESES CARGOS O ACTIVIDADES EN LOS CUALES):
BENEFICIARIOS DE LEY:
Apellidos Nombres Fecha Nacimiento Identificacion Parentesco %
REFERENCIAS PERSONALES Y FAMILIARES:
Apellidos Nombres Parentesco Número de Celular Ciudad
RELACIÓN BENEFICIARIOS DEL SEGURO DE VIDA
Nombres y Apellidos Tipo de Documento Numero de Documento % Participación Beneficiario/Parentesco
DECLARACIÓN DEL ESTADO DE SALUD






































Enfermedad Año Diagnóstico Tratamiento
TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES

La Compañía, en su condición de responsable del tratamiento, con fundamento en la Ley 1581 de 2012 y sus decretos reglamentarios y complementarios, manifiesta que con ocasión al diligenciamiento del presente formulario recolectará, almacenará, usará, dispondrá o eventualmente podrá llegarse a transmitir o transferir a nivel nacional o internacional información personal de su titularidad y la de terceras personas que sean asegurados o beneficiarios del seguro. La información personal objeto de tratamiento es de tipo general de identificación, ubicación y socioeconómica. También será objeto de tratamiento la información de naturaleza sensible relacionada con el estado de salud y datos de identidad sexual. La información descrita será utilizada para las siguientes finalidades:




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Autorizo que el presente documento sea suscrito mediante firma electrónica / digital a través de la aplicación Signio, que provee un proceso de firma electrónica / digital que garantiza el cumplimiento de los requisitos previstos en la legislación vigente (Ley 527 de 1999, y demás normas que la reglamentan): autenticidad (identidad de los firmantes), integridad (no alteración del documento luego de su firma) y no repudio (la debida trazabilidad).