FORMULARIO DE CONOCIMIENTO

Para asociación al Fondo de Empleados Wom, favor Diligenciar

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INFORMACIÓN INICIAL

Departamento:

Ciudad:

Regional:

Fecha Solicitud:

1. INFORMACIÓN DEL SOLICITANTE

Primer nombre

Segundo nombre

Primer apellido

Segundo apellido

Tipo de documento

Número de documento:

Lugar de Expedición:

Fecha Expedición:

Género:

Estado Civil:

Nivel Académico:

Número de personas a cargo:

Número de teléfono:

Número de celular:

Correo electrónico personal:

Fecha de nacimiento:

Lugar de nacimiento:

Dirección de domicilio:

Departamento:

Ciudad:

Barrio:

Correo electrónico corporativo:

2. INFORMACIÓN FAMILIAR

Parentesco	Nombres y apellidos	Fecha Nacimiento	Edad	Género

3. INFORMACIÓN LABORAL

Profesión:

Area a la que pertenece:

Cargo:

Fecha de ingreso a la compañía:

Código CIIU (Si tu actividad económica principal es asalariado tu código es 0010)

Salario mensual básico:

Empresa donde labora:

3.1 PORCENTAJE DE AHORRO DE FONDOS

Ahorro y aporte permanente (Min 3% Máx 10%) :

Ahorro extrarodinario (Min 1% Máx 5% adicionales al ahorro permanente):

¿Deseas crear un ahorro programado? (Min 2 SMDLV Máx el 35% de tu salario básico):

3.2 DATOS BANCARIOS

Banco:

Número de cuenta:

Tipo de cuenta:

4. INFORMACIÓN FINANCIERA

Total ingresos mensuales:

Otros ingresos mensuales:

Total activos:

Total egresos mensuales:

Otros egresos mensuales:

Total pasivo:

¿Es declarante de Renta?:

¿Realiza operaciones en moneda extranjera? :

5. INFORMACIÓN PEP

¿Maneja usted recursos públicos o es persona expuesta públicamente?

¿Tienen ustedes poder de disposición sobre recursos públicos?

¿Se le ha confiado una funcion pública prominente en una organización internacional o en el Estado?

¿Goza usted de reconocimiento público?

¿Es usted familiar de alguna persona públicamente expuesta?

6. REFERENCIAS PERSONALES Y FAMILIARES

6.1 PERSONALES

Nombres y apellidos	Dirección	Ciudad	Celular

6.2 FAMILIARES

Nombres y apellidos	Dirección	Ciudad	Celular	Parentesco

7. BENEFICIARIOS EN CASO DE FALLECIMIENTO

Nombres y apellidos	Tipo doc.	Número documento	Fecha nacimiento	Parentesco	Celular	%

8. DOCUMENTACIÓN PARA ADJUNTAR

Copia del documento de identidad:

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Firma Electrónica

Autorizo que el presente documento sea suscrito mediante firma electrónica / digital a través de la aplicación Signio, que provee un proceso de firma electrónica / digital que garantiza el cumplimiento de los requisitos previstos en la legislación vigente (Ley 527 de 1999, y demás normas que la reglamentan): autenticidad (identidad de los firmantes), integridad (no alteración del documento luego de su firma) y no repudio (la debida trazabilidad). Los datos personales ingresados en este formulario seran tratados de acuerdo a lo dispuesto en la Ley 1581 de 2012.